病历摘要
患者，男，21岁，因「咳嗽咳痰伴发热1周，加剧伴呼吸困难1天」于2018-02-04入院。
现病史
患者1周前劳累受凉后呈现咳嗽、为阵发性连声咳，咳白色黏痰，偶有痰中带血，伴咽痛，发热，腋温最高39.3度，退热药可降至正常，体温易重复，当地社区补液医治（详细不详），症状未见好转，1天前咳嗽、咳痰加剧，并伴有呼吸困难感来我院急诊就诊。
既往史
素常体健，否定慢性病、盛行症、手术、输血史，近期无外地旅行史。否定活禽触摸史。
入院查体
HR 118bpm，BP 110/69mmHg，RR 33bpm，SPO285%。神清、语明，急性面庞，口唇轻度紫绀，吸气三凹征，咽部粘膜充血水肿，气管居中，双肺呼吸音粗，可及显着干湿性罗音，心率快，律齐，未及显着杂音，腹软，腹部体征（-），双下肢无水肿。
辅佐查看
血惯例：WBC 2.69×10^9/L，NE 74%，LY 23.8%，PLT 127×10^9/L。CRP 80.8mg/L。
生化：总蛋白67.2g/L，白蛋白34.6g/L，ALT 87U/L，AST 152u/L，LDH 3180U/L ，CK 3602U/L ，CK-MB 69U/L ，BUN 3.9mmol/L。
血气剖析：PH7.35，PO241mmHg，PCO248.8mmHg，BE 1.1mmol/L；（鼻导管5L/min），核算氧合指数（OI）：100mmHg左右。
PCT：1.72ng/ml 。
甲乙型流感初筛：阴性。
甲、乙型流感核酸查看：阳性（2018-2-5报答）。
巨细胞病毒抗体IgG：阳性，风疹病毒抗体IgG：阳性，呼吸道合胞病毒IgG：阳性（2018-2-6报答）。
胸部CT查看：双肺多发斑片状密度增高影。
急诊处置
患者入院时呼吸短促，鼻导管吸氧情况下SPO2：87%左右，当即替换氧疗方法，替换为无创辅佐通气（IPAP:17cmH2O,EPAP:7cmH2O,RR:16次/分,氧流量10L/min)，并亲近调查患者呼吸情况及氧饱和度情况。并奉告患者家族，患者现在呼吸衰竭清晰，如无创辅佐通气效果欠佳，将过渡到气管插管行有创机械通气。
总结病例特色：
1、青年男性；2、处于流感高发时节，劳累受凉后发病；3、病况开展敏捷，从发病到呈现呼吸衰竭前后1周时刻；4、血惯例提示WBC下降，中性粒细胞份额轻度升高，但中性粒细胞绝对值偏低；5、血气剖析示I型呼吸衰竭，氧合指数100mmHg左右；6、CT示双肺多发斑片状密度增高影；7、既往无心肺及其它器官体系根底疾病。
患者呼吸衰竭为肺部感染所造成的，但病原菌暂时不能清晰。结合患者印象学特色，尽管甲乙流感病毒初筛为阴性，考虑初筛的假阴性率较高，核酸检测成果未报答，暂时不能扫除流感病毒所造成的的肺炎。但患者PCT升高，考虑患者存在细菌感染。依据患者的临床体现、血惯例、生化、血气剖析、甲乙流初筛及胸部CT，考虑开端确诊如下：
急诊开端确诊
呼吸衰竭
急性呼吸困顿综合征（重度）
重症肺炎
流感病毒性肺炎？
急诊药物医治
抗病毒：奥司他韦 150mg，po bid
抗感染：亚胺培南西司他丁，1.0,ivgtt q8h
莫西沙星 0.4,ivgtt qd
激素：甲强龙80mg，ivgtt bid
平喘：多索茶碱 0.25，ivgtt qd
化痰：氨溴索60mg，ivgtt qd
防备应激性溃疡：泮托拉唑40mg，iv gtt qd
维护肝肾：还型原谷胱甘肽1.8，iv gtt qd
维护心脏：磷酸肌酸1.0g，qd
重症肺炎确诊规范——美国感染疾病协会/美国胸科协会（IDSA/ATS）
首要规范：
需求有创机械通气；
感染性休克需求血管缩短剂医治。
非有必要规范：
呼吸频率≥30次／分；
氧合指数 (PaO2/FiO2)≤250；
多肺叶滋润；
低体温 (T
白细胞削减 (WBC
血小板削减 (血小板
低血压，需求强力的液体复苏；
认识妨碍/定向妨碍；
氮质血症(BUN≥20mg／dL或7.0mmol/L) 。
契合1项首要规范或3项非有必要规范以上者可确诊为重症肺炎。
ARDS确诊规范
1994年美国-欧洲一致 （AECC）的界说包含：
急性起病；
氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不论呼气末正压（PEEP）水平）；
正位X线胸片显现双肺均有斑片状暗影；
肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床依据。
重度ARDS的特征是：
需求运用PEEP≥10cmH2O，PaO2/FiO2≤100mmHg；
胸部印象学反常至少3/4；
标化的肺通气量（VE Corr）>10 L/min或呼吸体系顺应性（CRS）
甲、乙型流感核酸查看：阳性（2018-2-5报答）。
巨细胞病毒抗体IgG：阳性，风疹病毒抗体IgG：阳性，呼吸道合胞病毒IgG：阳性（2018-2-6报答）。
确诊
1、I型呼吸衰竭
2、急性呼吸困顿综合征（重度）
3、重症肺炎
4、流感病毒性肺炎
严峻程度点评
CURB-65：1分
CURB-65评分常用于社区取得性肺炎的病况严峻程度点评及辅导患者医治决议计划，它的临床方针包含以下几个方面：1、认识妨碍；2、血尿素氮＞7mmol/L；3、呼吸频率≥30次/分；4、缩短压＜90mmHg或许舒张压≤60mmHg；5、患者的年纪≥65岁。每项1分，假如患者curb-65评分在0-1分，主张患者院外能够就诊医治。curb-65得分为2分，主张患者能够短期的住院。假如患者curb-65评分≥3分，提示为重症肺炎，主张患者住院或许ICU医治。跟着curb-65评分的增高，患者的死亡率也相应的进步。
但该患者入院时除呼吸频率≥30次/格外，其余项均为0分。但从患者的氧合情况及胸部CT体现，该患者已达重症肺炎的规范。curb-65评分体系首要特色是简略易行，除血尿素氮外，其它各项通过简略的点评就可取得，关于急、门诊肺炎患者的点评具有必定的辅导效果。可是因为触及的项目较少，因而，该评分在区别一般CAP与重症CAP，是否需求ICU监护医治上存在必定缺点，在一些年青、无根底疾病的患者中运用价值存在必定局限性。或许需求愈加全面的评分体系运用辅导临床。
PSI分级：II级（61分）
肺炎严峻程度（PSI）分级包含年纪在内的4个大项，25个小项的临床及实验室方针进行点评，成果分为5个危险等级，并对应不同的病死率。对该患者进行PSI评分，成果为61分II级。也归属于门、急诊医治的领域。
PSI评分触及的项目较CURB-65评分显着增多，但关于急诊科，很难在短时刻内完结这么多方针的点评，临床运用遭到必定约束。此外，PSI评分关于低危患者和重症患者的点评存在较大的差错。
我国急诊CAP分级规范
因而，2011年我国医生协会急诊医生分会发布的《急诊成人社区取得性肺炎诊治专家一致》提出了我国急诊CAP分级规范。依据该规范，CAP患者被分为4级：门（急）诊医治、急诊留观、住院医治及ICU医治。关于每一级的情况又进行了细化，从简到繁，更契合我国各级医院的急诊特色。但要求临床医生关于点评规范有必要十分了解，才干在短时刻内依据不同情况进行快速决议计划。
依据我国急诊CAP分级规范，该患者契合重症肺炎的确诊规范，主张收入ICU医治。
诊治通过
无创呼吸机辅佐通气2小时，患者呼吸困顿无显着改进，SPO287%左右；复查动脉血气剖析：PH 7.35，PO257mmHg，PCO257.2mmHg；考虑患者无创辅佐通气不能满意患者要求，决断给予气管插管+有创机械通气，SIMV，FiO2100%80%，VT 400ml，PEEP 12cmH2O，PS 16cmH2O，F 15次/分；一起给予冷静、镇痛、肌松。患者的SPO2较前上升，根本能够坚持在95%。
转入EICU。入EICU后，给予每日行肺复张，俯卧位通气，坚持液体负平衡，抗病毒、抗感染及对症支撑医治。患者的SPO2一向动摇在90%-95%，呼吸机的参数依然处于较高的支撑水平，气道峰压（Ppeak）、渠道压（Pplat）挨近答应上限值，PEEP可调理起伏有限，FiO2仍处于80%以上，考虑患者或许需求ECMO支撑，于2018-2-11转入ICU。
ICU医治（2018-2-11）
有创呼吸机机械通气
形式：SIMV，FiO2100%，VT 350ml，PS 12cmH2O，PEEP 12cmH2O，F 16。
驱动压8cmH2O，静态肺顺应性50ml/cmH2O，SPO292%，PO269.6mmHg（纯氧）。
抗感染：舒普深+莫西沙星抗感染。
抗病毒：鼻饲奥司他韦 150mg，bid。
PiCCO（2018-2-11）
为了进一步点评患者的容量情况、肺水情况，放置了PICCO导管行血流动力学监测。参数如下：
CI 2.7L/min/m2，SVRI 2721dyn.seccm-5.m2 ，GEDI 481ml/m2，ELWI 11ml/KG，SVI 30ml/m2，SVV 16% 。
提示：低心排，前负荷低，后负荷高，肺水高。
在肺复张，俯卧位通气的根底上，给予血浆，白蛋白支撑，氧合改进有限，呼吸机支撑力度高：
呼吸机形式：SIMV，FiO2100%，VT 340ml，PS 13cmH2O，PEEP 18cmH2O，F 16。气道峰压（Ppeak）：36cmH2O、渠道压（Pplat）：27cmH2O，驱动压9cmH2O，静态肺顺应性45ml/cmH2O，SPO289%，PO255.7mmHg（纯氧）。PCO235.8mmHg。
通过一段时刻的优化医治，患者的呼吸支撑力度仍高，需纯氧、较高的PEEP、乃至答应性高碳酸血症才干牵强坚持患者的氧供，而且患者的氧合指数无显着改进，气道压力较高。惯例方法已不能改进患者的预后，乃至有或许导致呼吸机相关性肺损害（气压伤、去氮性肺不张）等并发症。此外，考虑患者以肺自身病变为主，高的呼吸支撑力度不利于肺功用自身的康复。因而考虑行体外膜肺（ECMO）进行肺部分功用代替，并可下降患者肺的呼吸支撑力度，让肺得到休整，利于肺功用康复。因而可挑选VV形式的ECMO。
2018-2-12 22：30
VVECMO
血流量3.3L/min，转速3200转/分，空氧流量3L/min，氧浓度100%。
下调呼吸机参数：SIMV，FiO260%，VT 200ml，PS 13cmH2O，PEEP 10cmH2O，F 16bpm。气道峰压（Ppeak）：26cmH2O、渠道压（Pplat）：18cmH2O。
运转2小时后复查血气剖析：PH7.55, PCO228.7mmHg，PO2112mmHg，HCO3-：25.8mmol/L，BE：3.7mmol/L，Lac：1.9mmol/L，K+4.1mmol/L，Na+ 146mmol/L，Ca2+1.11mmol/L。给予调理ECMO空氧流量。
2018-2-13 07:00
复查血气剖析：PH 7.48，PCO236.6mmHg，PO2101mmHg，HCO3-: 27.7 mmol/L, BE：4.4mmol/L，Lac：1.3mmol/L，K+4.4mmol/L，Na+148mmol/L。
复测PICCO：CVP5mmHg，CI3.01L/min/m2，SVRI 2255dyn.sec.cm-5.m2，GEDI 601ml/m2，ELWI 19ml/kg，前24小时负平衡200ml，持续亲近调查病况改动。
2018-2-17
PiCCO导管（左边股动脉）穿刺处呈现活动性出血，APTT 89.4S。下调肝素用量，拔除导管。改无创心排监测。
2018-2-18
肺泡灌洗液培育：鲍曼不动杆菌，广泛耐药。
替加环素 100mg，ivgtt q12h。
哌拉西林他唑巴坦 4.5g，ivgtt q8h。
每日依据呼吸力学参数调理PEEP及潮气量，坚持患者恰当的气道压力：气道峰压(Ppeak)：
2018-2-21
血流量1.5L/min，转速2500转/分，空氧流量3L/min，氧浓度30%。呼吸机参数SIMV，FiO240%，VT380ml，PS 10cmH2O，PEEP 6cmH2O，F 16bpm。气道峰压（Ppeak)：22cmH2O、渠道压（Pplat）：15cmH2O，SPO295%。
查血气剖析：PH 7.45，PCO245.8mmHg，PO2126mmHg，ECMO支撑条件到达撤机水平，给予撤机。
2018-2-23
呼吸机参数SIMV，FiO235%，VT400ml，PS 10cmH2O，PEEP 6cmH2O，F 16bpm。气道峰压（Ppeak)：21cmH2O、渠道压（Pplat）：16cmH2O，SPO2：98%。
查血气剖析：PH 7.46，PCO243.8mmHg，PO2121mmHg。给予试脱机，脱机成功，拔除气管插管。屡次甲乙流核酸阴性，停用奥司他韦。
2018-2-26
痰培育：鲍曼不动杆菌；伴发热。
哌拉西林他唑巴坦+米诺环素。
2018-3-1
转出ICU，转入呼吸科持续医治。
头孢曲松他唑巴坦。
2018-3-13 复查CT：
双肺渗出性改动较前显着减轻，双肺条索状改动。
2018-3-15
好转出院。
临床经验总结
1
总结患者临床材料特色
1、流感盛行时节发病；2、年纪，性别无特殊性，青壮年也可发病；3、发病时刻短，数天；4、呼吸道症状显着，多伴发热；5、病况开展快，以低氧血症为主；6、肺部呈不对称片状滋润暗影。
2
医治进程考虑
1、病况严峻程度点评：CURB-65，PSI等评分在急诊应有具有必定的局限性，需结合患者实践情况运用。《我国急诊CAP分级规范》更适用于具有我国特色的三甲医院急诊科对CAP患者的点评，但需求加强推行遍及。
2、流感病毒咽拭子、鼻拭子等初筛阳性率不高，关于有显着肺部感染灶的患者应一起进行病毒核酸检测，以进步其确诊准确性。在取得核酸成果之前，前期依据盛行病学特色、临床症状、惯例化验查看假如不能扫除病毒性肺炎时应及时进行的抗病毒医治。
3、部分重症流感病毒性肺炎后期多继发细菌、真菌等感染；前期呼吸道标本的获取及细菌相关的检测生化方针、培育应完善。挑选抗生素要结合当地其时盛行病学特色，经验性医治挑选广谱，能掩盖阳性球菌，阴性菌，支原体等。
SCAP病原学特色：
3.1 青壮年，无根底疾病：肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感病毒、腺病毒、军团菌。
3.2 晚年或有根底疾病：肺炎链球菌，军团菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科，金葡菌，厌氧菌，流感病毒，RSV病毒。
3.3 有结构性肺病患者：铜绿、肺链，军团菌，肺克等肠杆菌，金葡菌，厌氧菌，流感病毒，RSV病毒。
SCAP抗菌素阶段延伸，但应制定好降阶梯计划，选用有用的手法获取病原学及药敏成果。SCAP的抗病毒医治：应遵循原则：前期，足量，全程。药物挑选：首选奥司他韦，重症患者可加倍。
4、血气剖析的紧密监测及成果剖析，关于呼吸支撑医治方法的挑选具有重要的辅导意义。从根本氧疗到无创辅佐通气，再到有创通气，最终关于ECMO的运用时点的挑选具有较大的价值。一起，关于呼吸动力学的亲近监测，在点评ECMO介入的时点具有要害的辅导意义。此外，关于肺内病变所造成的的ARDS患者，针对肺自身的维护性通气战略的施行关于肺功用康复，病况的开展及预后具有重要的效果。
5、关于ARDS患者，惯例手法机械通气效果欠安，应决断挑选运用体外膜肺氧合（ECMO）技能。ECMO是一种有创的技能，因而，关于医治进程中凝血功用监测、血栓的防备方面有必要亲近重视。假如需求血流动力学监测，应尽或许挑选无创血流动力学监测技能。在实践运用中，USCOM、NICOM、超声等无创监测技能联合运用，能够有用的点评血流动力学情况。并可下降出血、血栓、感染等并发症的发作。在ECMO运转进程中，呼吸机的支撑应维护肺功用为根底，应及时的下调呼吸机氧浓度，潮气量，坚持恰当的吸气压力、PEEP等参数，关于肺功用的康复具有重要的效果。当肺渗出性改动显着好转，咱们会开端渐渐「运用这个肺」，滴定呼吸机的参数来供给适宜的氧供和CO2铲除。测验撤离ECMO的关键在于原发病因的免除以及患者耐受呼吸机方针机器参数的一起能够能够坚持90%的氧饱和度与正常的血CO2分压。一旦患者取得临床改进，到达方针的呼吸机支撑参数，每天的呼吸机撤离测验就开端了。撤机的第一步是氧合，床旁要做的是给氧浓度接连的下降到21%且确保90%的的脉息氧饱和度。假如这成功了，血流量能够下调到3-4L每分。假如患者在这个参数能够取得满足的氧供超越24-48小时，下一阶段便是预备撤机。假如患者第一步测验失利且氧合下降，就康复全流量ECMO支撑并再次施行EMPROVE战略。假如第一步撤机测验成功，下一步便是接连下调气流量，接连监测动脉血气以确保没有CO2潴留以及患者能取得正常的氧供和正常的CO2分压。一旦患者给氧浓度21%，血流量3-4L每分，气流量≤1L每分，患者就能够着手脱机了。
参考文献（可上下滑动阅读）
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[2]贾明旺, 廖广园, 彭芳, 王银玲, 高元妹, 熊明丽. CURB-65、PSI、APACHEⅡ 评分在重症肺炎患者预后点评中的运用. 广州医科大学学报. 2019. 47(1): 50-53.
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作者介绍
张云
无锡市人民医院急诊科副主任（掌管作业），副主任医生，医学专业型博士，南京医科大学讲师，结业于四川大学华西临床医学院。我国地市级医院专科医联体理事，江苏省防备医学会中毒学组委员，江苏省医学会急诊医学分委青年委员。从事急诊重症医学作业10余年。长时间致力于急诊危重症患者的抢救医治，特别是对气道的办理，呼吸机的运用，休克的抢救，中毒的救治等方面有丰厚的临床作业经验。参加国家自然科学基金项目2项，省自然科学基金项目1项。掌管市卫计委面上项目1项，南京医学大学重点项目1项。宣布学术论文10余篇，其间SCI 6篇，参编专著1部，专利4项。
* 特别道谢：东阳光
