作者丨李勇 姑苏市立医院呼吸科
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医脉通导读
最近收了个『肺炎』患者，惯例抗感染医治后复查CT未见显着吸收。众所周知肺结核是『巨大的仿照者』，查痰涂片（-），但外周血T-SPOT（+），这样的一种情况下能够确诊肺结核吗？
T-SPOT简介
20世纪90年代经过基因组学发现结核分枝杆菌具有卡介苗（BCG）、大部分非结核分枝杆菌（NTM）没有的基因片段，而位于此区域的两个蛋白前期排泄靶向抗原-6（ESAT-6）和培育滤过蛋白-10（CFP-10）。
γ干扰素开释实验（interferon gamma release assays，IGRAs）是经过ESAT-6、CFP-10与全血细胞一起孵育，然后检测γ干扰素水平或丈量计数排泄γ干扰素的特异性T淋巴细胞。这两种结核特异抗原是卡介苗和绝大多数环境菌所没有的，不受从前卡介苗接种的影响，因而确诊结核感染的特异性显着高于结核菌素皮试（TST）。IGRA现在最重要的包含T-SPOTTM.TB与QuantiFERONTM-TB Gold In-Tube两种商品化的检测。
不同于结核病细菌学、分子生物学查看，TST与IGRA都归于免疫学查看，反映了人体对结核感染的细胞免疫应对，IGRA经过外周血检测，能够区别结核天然感染、卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染。而结核感染包含活动性结核与埋伏结核感染。
再介绍一下『埋伏结核感染』（latent TB infection，LTBI）：宿主感染了结核分枝杆菌，细菌继续存在，但无活动性结核病。体现为宿主只对结核分枝杆菌抗原刺激发生继续性免疫应对，而没有活动性结核病的临床根据。
2018年WHO的LTBI办理攻略：
TST或IGRA可用于检测LTBI（强引荐，十分低质量的根据）。
本文首要评论T-SPOT对成人活动性肺结核的确诊价值，LTBI不作深入探讨。
攻略怎么说
1. 2016年西班牙IGRA确诊结核感染攻略
对立独自检测IGRA或TST用于确诊活动性结核（强引荐，低根据等级）；
对高度可疑的活动性结核病例，主张运用IGRA作为结核感染的支撑确诊根据（弱引荐，低质量根据）。
2. 2016年美国ATS/IDSA/CDC成人与儿童结核病确诊攻略
对LTBI确诊是比较引荐的（本文不作赘述），而对活动性结核病确诊只引荐了痰抗酸染色涂片、结核菌培育、核酸扩增检测（NAAT）与组织学查看等，底子没有提及IGRA。
3. 2016英国NICE攻略：确诊肺结核
16岁以上及成人惯例检测：涂片、培育和组织学，代替检测：NAAT；
16岁以下人群，惯例检测：涂片、培育、组织学与NAAT，代替检测IGRA和/或TST。
（笔者点评：16岁以上人群活动性结核检测没有引荐IGRA，连二线检测项目都不是。）
4. 2017年澳大利亚结核病国家咨询委员会态度声明：
成人活动性结核病的初始查询，TST与IGRA都没有位置;
IGRA（和TST相同）不能也不应该用于扫除成人疑似结核。
5.2017年中华人民共和国行业规范 -- 肺结核确诊：
图1 中华人民共和国卫生行业规范 肺结核确诊（节选）
简略说来便是：具有肺结核的印象学体现+IGRA（+），扫除其它肺部疾病后可临床确诊肺结核（图1），请注意，这仅仅临床确诊，而『行业规范』的清晰确诊一栏中底子没有免疫学查看项目（TST、IGRA与结核抗体）。
『行业规范』一起指出确诊原则以病原学（包含细菌学、分子生物学）查看为主，还需求结合盛行病史、临床体现、印象学、相关辅检及辨别确诊。要点来了：以病原学、病理学成果为确诊根据。
肺结核确诊的『金规范』是痰结核菌培育，IGRA等免疫学查看的确诊价值比较有限，还需求扫除其它疾病后才干临床确诊，不是确诊查看手法，IGRA包含T-SPOT的对活动性肺结核的确诊价值不是很大。
回到本文开端的病例，咱们查T-SPOT的原意是为了辨别肺结核，但现在T-SPOT阳性，依照这个规范还要扫除其它肺部疾病，感觉“皮球”又被踢了回来，临床归纳评价后最好的成果也仅仅临床确诊，T-SPOT底子无法用于确诊结核。
循证医学根据
日本有个研讨归入99例实验室确诊的活动性结核，以117位健康志愿者作为对照组，成果发现T-SPOT的敏感性特异性均较高，分别为96.9%与98.1%。
需求阐明的是：日本归于结核中等担负国家，2015年新发结核13.9/10万，而我国归于结核高担负国家，WHO估量2015年我国结核发病率为66/10万。那么结核高担负国家与中低担负国家，关于活动性结核T-SPOT的确诊价值是否类似？
2018年国内有个多中心前瞻性研讨，归入3082个患者，分为三组，其间痰培育阳性肺结核组905例，痰培育阴性肺结核组914例，非结核性呼吸疾病组1263例，T-SPOT阳性率分别为：93.3%、86.1%与43.6%，明显非结核组假阳性率过高。剖析原因：我国归于结核高担负国家，LTBI盛行率高达44.5%，而T-SPOT无法区别LTBI与活动性结核及既往感染。虽然在欧美结核低担负国家，T-SPOT关于确诊活动性TB的敏感性特异性较高，比较有价值，但本研讨最终定论：结核高担负国家不引荐运用T-SPOT用于确诊活动性结核。本研讨的标题：《IGRA确诊活动性结核不适用于结核高担负国家：一项前瞻性多中心查询研讨》。
Take Home Message
1. IGRA反响了人体对结核感染的细胞免疫应对，IGRA不受卡介苗接种与大部分NTM感染影响，敏感性特异性高于TST；
2. IGRA与TST相同，无法区别埋伏结核感染、活动性结核感染与既往结核感染，独自IGRA阳性无法确诊结核，还需进一步临床评价与辨别确诊；
3. 我国是结核高担负国家，IGRA假阳性率过高，其确诊价值有限。
参考文献
[1] Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management. Geneva: World Health Organization; 2018.
[2] 中华人民共和国卫生行业规范：肺结核确诊. WS288-2017
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