经典临床病例 抽丝剥茧解析
感同身受解说
课程由7位电生理手术例数超越5000的国内外优异术者轮番担任主讲，经过回忆经典临床病例，从心电图解析、辨别确诊、导管融化手术过程等下手，一步步分析各类电生理手术的关键和难点，协助学员快速罗致关键精华，提高电生理术者的专业素质。
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詹贤章 教授
广东省人民医院
哈特瑞姆心脏医师集团中心专家
病例介绍
临床材料
患者男性，35岁，因重复心悸2年余住院。症状显着时心电图示频发室性早搏（室早），曾服用“美托洛尔”、“普罗帕酮”等药物，心悸不能缓解。本次入院前24h动态心电图示室早总数为17239个。无昏厥史。既往体健。心脏超声查看未见异常。入院拟行导管射频融化术。
心电图确诊
图1：术中融化前记载的12导联体表心电图
分步解析：
此12导联体表心电图示：根底节律为窦性心律，伴频发性室早。依据传统的9分位法进行室早来源定位：下壁导联呈R型，提示来源于流出道；V1导联室早呈左束支阻滞图形，提示源自右心室；Ⅰ导联呈“qs”型、aVL呈“QS”型，提示室早来源于右室流出道（RVOT）前距离或中距离。若考虑源自于肺动脉瓣上，则肺动脉左窦或前窦来源或许性大。因为肺动脉瓣上来源的室早经肌袖下传至瓣下打破构成典型的RVOT室早图形，故单纯从一份流出道室早的心电图来看，很难判别其来源于瓣上仍是瓣下。
假定室早来源于瓣上肺动脉窦部，右窦、前窦及左窦则有其各自的特色，但或许有堆叠现象。（1）右窦：QRS波时限较宽、下壁导联R波振幅低伴切迹，Ⅰ导联呈R型；（2）左窦方位相对靠距离，下壁导联R波振幅相对较高，时限较右窦窄，无切迹，Ⅰ导联以负向为主，也可呈“M”型（靠后、接近右窦）；（3）前窦：因解剖方位靠前，故胸导联R波过渡较左窦晚，下壁导联R波振幅稍圆钝，Ⅰ导联形状变异较大，可负向（接近左窦）、qR型或R型（接近右窦）。因为解剖方位存在变异，因而心电图特色亦相应不一样。
心内电生理标测及融化
在Carto3.0体系辅导下于RVOT进行激动和起搏标测：肺动脉瓣下选用传统的导管顺行办法标测；瓣上使用“倒U”、“领带结”或“倒P”办法使导管到位进行标测。选用盐水灌注融化导管（TC）标测与融化。
图2：肺动脉瓣下RVOT标测图
分步解析：
使用融化导管（TC）于肺动脉瓣下RVOT进行逐点激动和起搏标测。最早激动区域坐落RVOT前距离（左边三维图）；融化导管远端（ABLd）记载到较体表自发室早提前30ms的V波（中心图）；此处以5mA@1ms输出起搏，起搏图形与自发室早形状简直相同，V2、V3导联R波振幅稍低，起搏脉冲至QRS波开始部间期短（右侧多导图），提示此处接近室早来源或激动的出口（本例患者标测过程中因多导记载仪呈现搅扰，故未记载单极电图）。
图3：肺动脉瓣上标测图
分步解析：
于肺动脉瓣上使用“倒U”法进行标测。三维图显现最红区域坐落肺动脉左窦底部（左边三维图），此处融化导管（ABLd）记载到的最早激动点（蓝色点标识）较体表自发早搏提前30ms（中心多导图），以10mA@1ms输出起搏，图形与自发室早图形类似度高，V2、V3导联R波振幅稍低，V4、V5导联R波切迹稍显着，起搏脉冲至QRS波开始部间期长（右侧多导图），提示起搏部位在瓣上，起搏夺获RVOT延伸的心肌，激动由肌袖下传至瓣下打破，然后发作QRS波群。
图4：肺动脉瓣下、瓣上融化三维、X线印象图及心电图改动
分步解析：
以功率操控形式放电：预设功率为30W、温度43℃、盐水灌注速度为17ml/m。别离在肺动脉瓣下、瓣上（肺动脉左窦）重复屡次融化（左边、中心图）（X线印象图为RAO30°,别离于瓣下、瓣上导管远端选择性造影），室早均不消失，融化不成功，但QRS波形状发作细微的改动，表现在Ⅰ、V2-V5导联（右侧图），V2-V5导联R波振幅稍下降，提示融化部位或许坐落室早的出口，融化后出口前移，亦提示融化前未精准地标测到室早的真实来源部位。
图5：融化成功的靶点图
分步解析：
于肺动脉根部从头标测，肺动脉前窦偏左窦标测到较左窦底部及瓣下更提前的V波，较体表自发室早提前38ms，以20mA@2ms输出起搏，间歇性夺获心肌发作QRS波，起搏图形与自发室早图形相比较，各导联形状完全一致，提示此处为室早真实的来源部位；夺获的第一个QRS波的起搏脉冲至QRS波开始间期较第二个稍短，提示肌袖存在传出推迟（考虑屡次融化所造成的）（上图）。此处融化，室早立刻消失（中心图），共放电90s，融化成功。三维图、融化导管远端选择性造影及RVOT长鞘SL1造影（RAO30°、LAO45°），显现靶点坐落肺动脉前窦靠左窦（三维图椭圆圈、造影图红线所示）（下图）。
术后随访
术后惯例由心律失常随访人员进行随访，定时作24h动态心电图查看。随访29个月室早未复发，生活品质显着提高。
本病例总结
此例患者首要别离于肺动脉瓣下RVOT与瓣上肺动脉窦部进行标测，激动较自发室早提前程度相同（30ms），两者起搏图形与自发室早形状类似，但经瓣下、瓣上重复融化均不成功，室早图形呈现细微的改动，提示未标测到更提前的激动，后再次瓣上标测找到了成功的靶点。靶点坐落肺动脉前窦偏左窦。
经过此病例标测与融化可得出如下的提示：
（1）肺动脉瓣下、瓣上标测到相同程度的激动点，此两处均非最佳靶点，需进一步标测；
（2）肺动脉瓣上标测部位需包含肺动脉骨干、肺动脉根部窦底部、侧壁的各个部位；
（3）对融化困难的病例，要特别细心标测两窦之间的接壤区域；
（4）激动与起搏标测相结合辅导融化，尽或许标测到最提前的激动，起搏图形与室早形状又简直相同的部位为融化靶点。别的，最好能记载到安稳的单极电图作参阅；
（5）瓣下或瓣上“最早区域”经重复融化均不成功，体表心电图形状发作改动，阐明没有标测到真实的最早来源部位，需到瓣上肺动脉骨干、窦的侧壁各个部位进行具体标测；
（6）单纯凭体表心电图并不能判别室早来源于瓣上或瓣下RVOT。
肺动脉瓣上导管操作办法
肺动脉瓣上窦部导管操作，现在常用的办法是“倒U”法：
（1）导管经SL1长鞘送至希氏束区域，标测到his束电位后顺钟向旋转导管并略微打弯导管远端，一起往流出道方向送导管，此刻若遇阻力或呈现短阵的游离壁室早、室速，则需从头回撤导管，调整导管方向再进入流出道；
（2）将导管远端送入肺动脉右侧分支，顺钟向旋转并沿导管送SL1长鞘至瓣下，有助于支撑导管瓣上操作，防备并发症的发作；
（3）打弯导管远端并逆钟向旋转，使导管远端旋出肺动脉分支，这时导管一般进入肺动脉左窦（附图1）；
（4）肺动脉前窦与右窦方位相对较高，当导管进入左窦后，接着往上推送导管并持续逆钟向旋转即可进入前窦，再持续逆钟向旋转进入右窦。肺动脉窦部导管标测操作，还能够结合使用“领带结”、“倒P”等办法，便于标测窦部的侧壁或其他部位（附图2）。
附图1：“倒U”导管操作办法
附图2：“领带结”、“倒P”导管操作图
